Фармаконагляд форма 

Повідомлення про побічну реакцію на лікарський засіб

Якщо Вам стала відома будь-яка інформація про побічні реакції, або відсутність ефективності лікарських засобів виробництва B.Braun, пропонуємо Вам заповнити форму карти-повідомлення.

Будь ласка, обов’язково заповніть усі поля з зірочкою (*).

Інформація про пацієнта

*
 
 Жіноча
 Чоловіча
*
*
*
 

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

*
 
 
 Так
 Ні
 
 Так
 Ні
 

Повне ім’я сповіщувача

*
 
*
*

Інформація про лікаря/Заклад охорони здоров’я

*
*
*
*
 

Захист персональних даних наших клієнтів є дуже важливим для нас, і ми ставимося до цього дуже серйозно. Ваші особисті дані підлягають захисту даних і вони будуть збиратися та зберігатися лише з міркувань підходу. За жодних обставин ми не передаватимемо ваші особисті дані третім сторонам за межами B. Braun group, а також не використовуватимемо або зберігатимемо їх для будь-яких інших цілей. Наш персонал був підготовлений для обробки особистих даних і зобов’язаний дотримуватись правил захисту даних.

*
 Я прочитав політику захисту даних і погодився з обробкою своїх особистих даних відповідно до політики захисту даних. Я можу скасувати це схвалення в будь-який час.